Оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом

7-е алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр

Главный эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации Президент Российской ассоциации эндокринологов Академик РАН и РАМН

_____________________ И. И. Дедов

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И. акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской ассоциации эндокринологов

Шестакова М. В. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ Александров А. А. проф., зав. отделением кардиологии ФГБУ ЭНЦ Галстян Г. Р. проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Григорян О. Р. д. м. н., главный научный сотрудник отделения репродукции ФГБУ ЭНЦ

Есаян Р. М. ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Калашников В. Ю. д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии ФГБУ ЭНЦ

Кураева Т. Л. проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Липатов Д. В. д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ

Майоров А. Ю. д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Петеркова В. А. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ

Смирнова О. М. проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Старостина Е. Г. д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Суркова Е. В. д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ

Сухарева О. Ю. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ

Токмакова А. Ю. д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ

Шамхалова М. Ш. д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Ярек-Мартынова И. Я. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической

нефропатии ФГБУ ЭНЦ

Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе:

Аметов А. С. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии постдипломного образования

Анциферов М. Б. проф., главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы

Мкртумян А. М. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Минздрава России

Петунина Н. А. проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Предисловие к шестому выпуску .

Определение сахарного диабета и его классификация .

Диагностика сахарного диабета .

Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный конскнсус по гестационному

сахарному диабету, 2012).

НbA1c как диагностический критерий СД.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа . .

3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения).

3.2. Показатели контроля липидного обмена .

3.3. Показатели контроля артериального давления .

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете .

Сахарный диабет 1 типа .

Лечение СД 1 типа .

5.1.2. Техника инъекций инсулина .

5.1.3. Рекомендации по питанию .

5.1.4. Рекомендации по физической активности .

Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений . .

6. Сахарный диабет 2 типа .

Лечение СД 2 типа .

6.1.1. Рекомендации по диетотерапии .

6.1.2. Рекомендации по физической активности .

6.1.3. Медикаментозная терапия .

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c .

Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений . .

Обучение больных сахарным диабетом .

Острые осложнения сахарного диабета .

Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) .

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние .

Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз) .

Гипогликемия и гипогликемическая кома .

10.1. Ишемическая болезнь сердца .

10.2. Острый коронарный синдром . .

10.3. Сердечная недостаточность .

10.4. Цереброваскулярные заболевания .

10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей .

Синдром диабетической стопы .

Сахарный диабет и артериальная гипертензия . .

Беременность и сахарный диабет .

Гестационный сахарный диабет .

Контрацепция при сахарном диабете .

Сахарный диабет у детей и подростков . .

18.1. Сахарный диабет 1 типа .

18.2. Неиммунные формы сахарного диабета . .

18.3. Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом .

Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте .

Периоперационное ведение больных сахарным диабетом .

Группы риска развития сахарного диабета 2 типа .

ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ВЫПУСКУ

Вашему вниманию представлен Шестой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмыспециализированноймедицинскойпомощибольнымсахарнымдиабетом». Целью

данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом (СД), базирующимися на

международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011), Международной диабетической федерации (IDF 2011), Американскойдиабетическойассоциации(АDA2013),Американскойассоциацииклинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к 2013 году достигла 371 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель планеты. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики

и лечения диабета».

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн человек. Между тем результаты контрольно эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г.,

показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистыеосложнения–нефропатия,ретинопатия,поражениемагистральныхсосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, внесены новые положения Консенсуса Российской ассоциации эндокринологов, принятые совместно с ассоциацией акушеров-гинекологов по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета.

Проект данногоруководстванеоднократно обсуждалсяна общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

От имени рабочей группы

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

Использованные источники: studfiles.net

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Что есть чтобы предотвратить сахарный диабет

  Красная икра сахарный диабет

Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (8 выпуск, 2017)

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск, 2017)

Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.

В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Использованные источники: www.cardioplaneta.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Инсулинзависимый сахарный диабет тип 1

  Полезна ли апельсин для сахарного диабета

Медицинская помощь и социальные гарантии для больных сахарным диабетом

В этой статье мы рассмотрим виды помощи, предлагаемой диабетикам. А также обратим внимание на права: которыми обладают люди, страдающие диабетом, при получении медикаментов и медицинской помощи. Начнем с того, как эти и другие вопросы решаются на международном уровне. Международные документы по вопросам сахарного диабета

10-12 октября 1989 г. под эгидой региональных бюро Всемирной организации здравоохранения и Международной диабетологической федерации в Сент-Винсенте (Италия) состоялось совещание представителей министерств здравоохранения и организации пациентов из всех европейских стран с экспертами по диабету. Участники совещания настоятельно призвали к тому, чтобы их рекомендации были распространены во всех европейских странах с целью их выполнения.

Министерства здравоохранения обладают достаточными возможностями для создания условий, которые смогут позволить добиться значительного снижения этой серьезной причины заболеваемости и смертности. Общие цели могут быть достигнуты путем проведения организационные мероприятий медицинских служб при активном участии больных диабетом, их семей, друзей и коллег по работе, с также их организаций в таких областях, как обучение этих лиц методам борьбы с диабетом и практическое использование таких методов; планирование, предоставление и контроль качества медицинской помощи; сотрудничество с национальными, региональными и международными организациями в области распространения информации по вопросам сохранения и поддержания здоровья;

содействие проведению научных исследований и практическому применению получаемых результатов. На завершающей части совещания в Сент-Винсенте все участники официально обязались предпринять после возвращения домой активные и решительные действия по выполнению вышеуказанных рекомендаций. Следующим этапом была встреча в Афинах, посвященная реализации Сент-Винсентской декларации в 1995 г. (Акропольское воззвание). В этом документе четко прозвучало, что особое внимание будет уделено дальнейшему развитию следующих направлений:

1) методы противостояния социальной и финансовой дискриминации больных диабетом;

2) повышение медицинской квалификации пациентов, страдающих диабетом, и тех, кто о них заботится, посредством обучения;

3) удовлетворение потребностей особых групп больных: детей и подростков, беременных женщин, стариков, представителей различных меньшинств — путем обеспечения легкодоступной высококвалифицированной медицинской помощи;

4) необходимость профилактики и понимание того, что при своевременной профилактике осложнений диабета возможно сохранить здоровье и, соответственно, уменьшить финансовые расходы;

5) неотложная помощь больным диабетом, попавшим в природные или технологические катастрофы.

Сходные программы, международное партнерство и взаимопомощь будут стимулироваться и распространяться по всей Европе, наряду с инициативами по более широкому привлечению редакторов медицинских журналов и повышению роли специалистов, не имеющих медицинского образования.

Права больного диабетом

Каждый больной диабетом должен иметь свободный доступ к системе непрерывного обучения, наиболее подходящего его состоянию. Руководство здравоохранением должно гарантировать доступность основных лекарственных средств, оборудования и обучения всем пациентам.

Обязанности больного диабетом

Практически все больные сахарным диабетом способны трудиться наряду с их здоровыми сверстниками, и поэтому никакие испытательные сроки не могут использоваться как повод для их дискриминации в отношении трудоустройства. Исключения из этого правила немногочисленны. Следует предпринимать шаги по устранению любого факта необоснованного трудоустройства или ограничений в профессиональном тренинге. В случаях увольнений или отказах при приеме на работу следует требовать объяснений.

Законы и правила, связанные со страхованием, выдачей водительских прав, трудоустройством и другими сферами, должны создаваться с учетом результатов исследований, проведенных медицинскими учреждениями с целью установления фактического положения дел.

Нормативно-правовые документы по вопросам сахарного диабета Российской Федерации

8 мая 1996 года вышел указ Президента Российской Федерации о мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом, в котором постановлено:

1. Правительству Российской Федерации в 2-месячный срок разработать и утвердить в установленном порядке федеральную целевую программу «Сахарный диабет», предусмотрев в ней меры государственной поддержки производства российских высококачественных сахароснижающих лекарственных средств, прежде всего генноинженерного человеческого инсулина, диетических пищевых продуктов, в том числе сахарозаменителей, а также развитие и совершенствование диабетологической службы, решение проблем социальной и правовой защиты лиц, больных сахарным диабетом.

2. Общероссийским и региональным государственным телерадиовещательным организациям оказывать содействие Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в организации передач по вопросам диагностики, лечения, профилактики сахарного диабета и его осложнений.

3. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить региональные программы, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, предусмотрев в них меры по обеспечению этих лиц высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

Правительством Российской федерации от 7 октября 1996 г. издано постановление № 1171 о Федеральной целевой программе «Сахарный диабет»:

1. Утвердить прилагаемую федеральную целевую программу «Сахарный диабет» (далее именуется — Программа), внесенную Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством сельского хозяйства и продовольствия Российской Федерации.

2. Определить государственным заказчиком Программы Министерство здравоохранения Российской Федерации.

3. Министерству экономики Российской Федерации и Министерству финансов Российской Федерации: включить Программу в перечень федеральных целевых программ; предусматривать ежегодно, начиная с 1997 года, при формировании прогнозов социально-экономического развития Российской Федерации и проектов федерального бюджета выделение средств в объемах, необходимых для реализации Программы.

4. Министерству здравоохранения Российской Федерации, Министерству экономики и Министерству финансов Российской Федерации проработать и согласовать с заинтересованными сторонами решение вопросов долевого финансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников.

5. Федеральной службе России по телевидению и радиовещанию регулярно освещать в средствах массовой информации ход реализации Программы.

6. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить мероприятия, направленные на оказание помощи лицам, больным сахарным диабетом, а также на обеспечение их высококачественными сахароснижающими препаратами и диетическими продуктами.

Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах, где им больны до 4-5% всего населения, и является острейшей медико-социальной проблемой.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн человек, больных сахарным диабетом, в том числе 260 тыс. инсулинозависимых. Однако по результатам исследований количество больных достигает 8 млн человек. В Российской Федерации отсутствует производство высококачественных инсулинов, пероральных сахароснижающих препаратов. На импорт препаратов инсулина ежегодно расходуется около 90 млн долларов США.

Недостаточно производится средств индивидуального контроля за уровнем глюкозы в крови и моче (тест-полоски, глюкометры), без которых невозможны ранняя диагностика и эффективное лечение лиц, больных сахарным диабетом.

Почти все регионы Российской Федерации испытывают резкий дефицит кадров эндокринологов-диабетологов и специально обученного среднего медицинского персонала, а также практически отсутствуют специализированные диабетологические отделения, как и специализированные центры по диагностике и лечению поздних осложнений, возникающих вследствие заболевания сахарным диабетом.

Практически полностью отсутствует система реабилитации как для детей, больных сахарным диабетом (детские сады, пансионаты для матери и ребенка, санатории и др.), так и для взрослых.

Диета является основой комплексного лечения сахарного диабета. Между тем, сахарозаменители и диетические продукты на их основе в России производятся в небольших объемах, а импорт продуктов питания не удовлетворяет потребность лиц, больных сахарным диабетом.

Методы санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики сахарного диабета и его осложнений не дают значительных результатов. Необходимо внедрить современные методы работы с населением, используя средства массовой информации. Для решения комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество жизни миллионам граждан России, больных сахарным диабетом, требуется поддержка со стороны государства.

Основные цели, задачи, сроки и этапы реализации программы

В имеющихся и вновь создаваемых диабетологических центрах (отделениях) особое внимание обращается на формирование групп риска среди населения и организацию первичной профилактики сахарного диабета путем развития школ обучения этих лиц и развития санитарно-реабилитационных центров; проведения санитарно-просветительной работы среди населения через средства массовой информации о профилактике заболеваемости, а также об оказании первой помощи при комах.

Особое внимание обращается на гарантированное обеспечение государством лиц, больных сахарным диабетом, высококачественными инсулинами, средствами их введения, таблетированными сахароснижающими препаратами, современными средствами выведения больных из тяжелых гипогликемических состояний. Предусматривается организовать производство отечественного генно-инженерного инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов, средств индивидуального контроля гликемии, а также современных сахарозаменителей и на их основе диетических продуктов питания.

Финансовые средства на реализацию Программы ежегодно уточняются в установленном порядке. Ежегодно выделяемые бюджетные средства для реализации мероприятий Программы распределяются государственным заказчиком среди исполнителей на конкурсной основе посредством заключения государственных контрактов (договоров).

Управление реализацией Программы осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Контроль осуществляют Министерство экономики и Министерство финансов Российской Федерации. Эффективность Программы оценивают, исходя из показателей эффективности профилактических мероприятий и лечения лиц, больных сахарным диабетом.

Переходя от описания принятых международных концепций и отечественных обещаний к тому, как все обстоит на самом деле, необходимо сразу оговориться, что права диабетиков в нашей стране повсюду одинаковы, но их реализация очень зависит от того, где проживает больной.

Чем больше город, тем вероятнее получить квалифицированную помощь, а также получить необходимые лекарства и консультации. Для жителей села это все менее доступно. Такова наша реальность и нам остается только надеяться, что в скором времени ситуация изменится.

Для начала необходимо рассмотреть структуру организации помощи диабетикам.

Структура организации помощи диабетикам

Нижнее звено — районная поликлиника и врач-эндокринолог. Он должен наблюдать своего пациента, выписывать необходимые лекарства, шприцы, давать направление на осмотр к другим специалистам и в другие больницы. Следующим уровнем считаются диабетические центры, эндокринологические отделения больниц, кафедры медицинских вузов.

Отметим, что более тщательно врачи осматривают больных с диабетом I. А диабетику I типа, по строгим медицинским канонам, рекомендуется госпитализация не менее одного раза в год. Сейчас ситуация сильно изменилась, и попасть в стационар бесплатно смогут только граждане России, имея при себе направление и медицинский полис. Диабетик, страдающий заболеванием I типа, имеет право без очереди проходить к врачу и для сдачи анализов.

Следующий этап — диабетические центры. Центры проводят обучение, курсы лекций, бесплатно снабжают некоторые категории больных необходимым оборудованием: Глюкометры — детям и подросткам в возрасте до 16 лет; Шприц-ручки — детям и подросткам, слепым, беременным женщинам.

Огромное значение для больного диабетом играют аптеки, поэтому лучше всего составить список аптек. Информацию можно получить в диабетическом центре или у вашего лечащего врача.

Использованные источники: infolibrum.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Инсулинзависимый сахарный диабет тип 1

  Полезна ли апельсин для сахарного диабета

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СТРАНАХ МИРА И УКРАИНЕ

Posted December 26th, 2013 by kaznmu & filed under Семейная медицина.

УДК 616.379-008.64-082(100+477):614.2

В.И. Ткаченко 1 , Г.И. Лысенко 1 , Б.Н. Маньковский 2

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

1 – кафедра семейной медицины

2 – кафедра диабетологии

В статье приведены данные об особенностях организации оказания медицинской помощи больным диабетом в странах мира и в Украине, понятии структурированной медицинской помощи при диабете, создании и внедрении медико-технологических документов в Украине – унифицированного клинического протокола, клинических рекомендаций, медицинского стандарта.

Ключевые слова. сахарный диабет, организация медицинской помощи, клинические рекомендации, Украина.

Заболеваемость и распространенность сахарного диабета (СД) в мире имеет устойчивую динамику к росту. Численность больных СД в мире в 1985 году составляла 30 миллионов человек; в 2000 году эта цифра повысилась до 150 миллионов. В 2011 году было зафиксировано 366 000 000 (8,3%) больных сахарным диабетом. В 2012 году Международная Диабетическая Федерация (IDF) оценила, что диабетом страдают около 371 миллионов населения земного шара. Прогнозируется, что к 2030 году эта цифра повысится до 552 миллионов (9,9% или 1 больной сахарным диабетом на 10 здоровых взрослых). При этом на СД 2 типа приходится 90% всех случаев диабета в мире 15.

Распространенность сахарного диабета нарастает среди населения стран мира в зависимости от уровня экономического развития страны. По данным ВОЗ наибольшая распространенность сахарного диабета наблюдалась в 2008-2010 гг. в странах с высоким уровнем доходов — регион Восточного Средиземноморья и Американский регион. Так, в США диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, по состоянию на 2011 год 25,8 миллионов американцев (8,3% населения) страдают диабетом (18800000 с диагностированным диабетом и 7000000 с предиабетом), и на момент установления диагноза сахарного диабета 50% уже имеют заболевания коронарных артерий, 20% имеют ретинопатию и 20% имеют микроальбуминурию [1, 14-16].

Диабет имеет большое влияние на продолжительность и качество жизни пациентов приводя к потере трудоспособности или преждевременной смертности. По данным ВОЗ более 80% случаев смерти от диабета происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Смертность вследствие диабета в 2011 году составила примерно 4.6 миллионов в возрастной группе от 20-79 лет (6.8% от общей смертности). ВОЗ предполагает, что в следующие 10 лет общее количество случаев смерти от диабета возрастет более чем на 50%, и к 2030 году смертность от диабета сместится от одиннадцатого до седьмого места среди причин общей смертности 16.

В последующие годы ожидается, что наибольшее повышение распространенности диабета в мире будет происходить особенно в развивающихся странах, одной из которых является Украина.

В Украине по данным официальной статистики (М.В. Голубчиков, М.Д.Тронько, 2012) к 2011 году распространенность СД составила 3 342,4 на 100 тыс. населения, общее количество больных сахарным диабетом 1256559 человек (около 4%), из которых 85-90% страдает диабетом 2 типа и за последние годы значительно возрасла (рис. 1).

Рисунок 1 — Динамика распространенности и заболеваемости СД в Украине за 2002-2011 гг.

На самом деле число больных СД в 2-3 раза больше за счет скрытых недиагностированных форм. Существует так называемое «правило половины», которое говорит, что из всех лиц больных диабетом, диагноз установлен только у 50%. Среди тех, у кого диагноз установлен, лечение получают 50%, из них только 50% пытаются достичь целевых показателей лечения, и только 50% действительно достигают желаемого результата лечения. Таким образом, среди всех больных СД только 6% пациентов имеют хороший контроль диабета и желаемый результат лечения [2].

Высокий прирост СД и недостаточная эффективность контроля этого заболевания, особенно в развивающихся странах, связанны со следующими проблемами: это недостаточность финансовых ресурсов на здравоохранение, недостаточное количество оборудования, средств или инфраструктуры для обеспечения эффективного лечения и профилактики СД, недостаточная квалификация, подготовка персонала или несовершенство его непрерывного обучения. С другой стороны, малая эффективность контроля СД может быть связана с культуральным, религиозными или социальными факторами среди населения, ограниченным доступом к учреждениям здравоохранения или далеким расстоянием до них. Преобладающее большинство пациентов в развивающихся странах, вынуждены самостоятельно оплачивать медицинские услуги, что также является важным фактором снижения эффективности контроля СД.

Ограниченные ресурсы, выделяемые системой здравоохранения на диабетологическую помощь во многих развивающихся странах, приводят к ограничению самоконтроля уровня глюкозы пациентами и ухудшения ситуации. Во многих развивающихся странах пациенты самостоятельно должны покупать глюкометры и тест-полоски для определения глюкозы крови и глюкозы мочи, а между тем, обеспечение ими государством бесплатно в достаточном количестве, как это происходит в развитых странах, могло бы стать основой качественного самоконтроля диабета. С другой стороны, улучшить ситуацию можно также посредством проведения обучения пациентов и более широкой пропаганде правильного питания, здорового образа жизни, режима физических нагрузок на рабочих местах, в школах, средствах массовой информации.

Важным элементом в улучшении контроля диабета также является обеспечение врачей необходимым оборудованием и средствами, проведение специальных программ обучения для врачей по ведению диабета, особенно среди врачей первичного звена.

Мировая Диабетическая Федерация предполагает, что одним из путей решения этой финансовой и политической мировой проблемы является повышение эффективности контроля диабета за счет внедрения национальных клинических протоколов, стандартов и руководств, программ профилактики, особенно для врачей первичного звена, которые бы учитывали национальные особенности страны и основаны на доказательной медицине и лучшем практическом опыте других стран.

Согласно проведенному обзору литературы и собственных данных, полученных в результате участия в международных программах обмена опытом, нами установлено, что в большинстве стран Европы и мира ведение пациентов с СД 2, первичная и вторичная профилактика этого заболевания обеспечивается исключительно семейными врачами, это приводит к значительному уменьшению расходов системы здравоохранения. Семейные врачи Франции, Финляндии, Бельгии, Испании, Литвы, Дании, Швейцарии, Австрии, Нидерландов, США достаточно квалифицированно и качественно ведут СД, самостоятельно назначают лечение пероральными сахароснижающими препаратами, осуществляют коррекцию доз препаратов и даже самостоятельно назначают инсулинотерапию согласно международным и национальным рекомендациями. Некоторыми авторами, например Gerlof D. Valk, Carry M. Renders (2007) проводились даже исследования по сравнению качества и эффективности ведения сахарного диабета врачами общей практики — семейной медицины и эндокринологами в Нидерландах и США [6], которое показало, что пациенты, которые лечились по поводу диабета у семейного врача имели более низкие уровни гликозилированного гемоглобина HbA1c = 7,7% (показатель компенсации диабета) по сравнению с пациентами, которые лечились у эндокринологов — HbA1c = 8,2%, хотя следует заметить, что пациенты, которые лечились в семейных врачей были постарше (средний возраст 68,1 против 65,2 лет), находившихся на лечении в основном диетой или сахароснижающими препаратами и в меньшем количестве на инсулинотерапии. Возможно, эти пациенты имели меньшее количество осложнений, и поэтому имели лучшие результаты, а возможно лучшим результатам лечения семейными врачами способствовали большее доверие пациента к семейному врачу и больше внимания с его стороны по профилактике и обучению самоконтролю, здоровому образу жизни, поскольку только семейный врач может осуществлять всесторонний подход, центрированный на пациента, а не на болезнь, учитывая все аспекты жизни пациента.

Следует сказать, что в большинстве стран мира ведение сахарного диабета осуществляется семейным врачом не самостоятельно, а в тесном сотрудничестве с другими специалистами, в хорошо скоординированной команде, состав которой может быть различным, в зависимости от особенностей системы здравоохранения. В центре команды всегда стоит пациент для обеспечения принципа пациентцентрированной помощи. Главным координатором такой мультидисциплинарной команды является семейный врач, помощь которому осуществляет медицинская сестра в проведении наблюдения и обучения пациентов с диабетом. Такая организация помощи больным сахарным диабетом носит название структурированной программы и существует во Франции, Финляндии, Бельгии, Испании, Литве, Дании, Швейцарии, Австрии, США и Нидерландах [6-8, 10, 12, 14]. Обязательно семейный врач и его сестра должны пройти специальную подготовку по ведению диабета, осуществлять постоянное пополнение своих знаний, проходить непрерывное обучение, как и все члены команды. Программы профессионального обучения для работников первичного звена по уходу пациентов с сахарным диабетом отличаются по объему и количеству часов в разных странах Европы. Обязанности и объемы медицинской помощи для каждого члена мультидисциплинарной команды и ответственность четко определены во многих странах мира (Венгрия, Литва, Дания, Нидерланды, Великобритания), но в других странах со структурированной программой ответственность за оказание помощи больным сахарным диабетом, координация ухода и лечения пациентов возлагается на семейного врача.

Состав и работа команды в каждой стране зависит от системы здравоохранения и существующего перечня специальностей, а также установленных взаимосвязей между уровнями медицинской помощи, наличия социальной службы.

Для успешной работы команды должна быть тесная связь между ее членами, основанная на доверии и уважении. Немаловажно, когда пациент направляется семейным врачом на консультацию к другому специалисту с определенными результатами обследования и данными анамнеза и истории болезни, это дает возможность получить более эффективную консультацию и не отнимает времени у специалистов. Пациент часто имеет больше доверия к своему семейному врачу, поскольку общается с ним в течение своей жизни. Другие члены команды должны поддерживать эти отношения и вносить свой вклад в лечение соответствующим образом. Роль врача общей практики в идеальном варианте включает установление первичного диагноза, назначение лечения, координацию консультаций и обзоров других специалистов, наблюдение в динамике (в том числе обучение и консультирование пациента и его родственников). Важность партнерства пациент-врач в лечении диабета не может быть недооценена. Пациент и врач общей практики должны иметь согласованное решение по лечению диабета и связанных с этим проблемы у пациента и договориться о стратегии его контроля. При этом активное включение пациента в процесс лечения, возложение на него ответственности за состояние своего здоровья улучшает результат лечения.

Ведение диабета в учреждениях первичной медицинской помощи может быть улучшено, если врачи будут применять стандарты медицинской помощи, привлекать больных в процесс собственного лечения, будут проводить лечение СД в тесном сотрудничестве и партнерстве с другими специалистами, обеспечивать базовое образование пациентов относительно самоконтроля диабета.

Следует заметить, что внедрение стандартов лечения в практику семейных врачей также является трудным процессом. Встречается много преград на его пути, например, недостаточность технического обеспечения семейных врачей, низкая их мотивации по применению протоколов и т.д.. Во многих странах Евросоюза проводятся многочисленные исследования по изучению барьеров внедрения медико-технологических документов и поиска путей их устранения. Опыт стран мира по созданию и внедрению руководств показал, что не всегда имеются хорошие результаты внедрения стандартов и протоколов в первые годы. Так, проведенное в Канаде исследование в Всемирный День Диабета (14 ноября 2012) в первые годы после внедрения нового клинического руководства показало, что только 13% из 5123 пациентов с диабетом 2 типа достигли целевых значений метаболического контроля по 3-м пунктам — гликемия, липиды и артериальное давление. Это говорит о том, что решающее значение в контроле и управлении диабета имеет не столько само создание руководств, протоколов или стандартов, как эффективное их внедрение.

В современных условиях активного перехода системы здравоохранения Украины на принципы семейной медицины, когда возрастает количество семейных врачей, а количество врачей-эндокринологов имеет тенденцию к уменьшению (рис. 2, 3), становится понятным, что диспансеризация и наблюдение лиц с факторами риска сахарного диабета, больных с компенсированным и субкомпенсированным сахарным диабетом, профилактика различных его осложнений должна осуществляться на этапе первичной медицинской помощи.

Рисунок 2 — Динамика количества семейных врачей и врачей-эндокринологов в Украине за 2002-2011 гг

Использованные источники: kaznmu.kz

Похожие статьи