Формулировка диагноза язвенная болезнь желудка

Формулировка диагноза язвенной болезни

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР+), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Диагностические критерии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — клинические, лабораторные, инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые).

Дифференциальный диагноз язвенной болезни (с хроническими гастритами, диспепсией (функциональными заболеваниями); привычной рвотой, аэрофагией; с хроническим холециститом в том числе калькулезным, дискинезиями желчевыводящих путей, панкреатитом, колитом, энтеритами, опухолями желудка)

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Устранение этиологических и повреждающих факторов, лечебное питание, создание физического и психического покоя, психотерапия, аутотренинг, физиотерапевтическое лечение, в том числе гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, нормализация нервной регуляции, в том числе функции вегетативной нервной системы, снижение агрессивных факторов желудочного сока, стимуляция защитного слизеобразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта, подавление дуоденогастрального и гастроэзофагального рефлюкса, стимуляция процессов репарации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, минеральные воды, санаторно-курортное лечение. Тактические аспекты терапии язвенной болезни (противорецидивное лечение, хирургическое лечение, профилактическое лечение).

Лечение инфекции Helicobacter pylori

Данный раздел изложен в соответствии с консенсусом Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в Маастрихте (1996 г.), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Helicobacter pylori, одобренными на 3_й Российской гастроэнтерологической недели в Москве (1997 г.), рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов.

Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антигеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.

Хронический геликобактерный гастрит.

Лимфома желудка низкой степени злокачественности (MALTома), ассоциированная с Helicobacter pylori.

Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, к которой предъявляются следующие требования:

способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori как минимум в 80% случаев;

не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 55% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;

эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н + К +АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

— метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицином 250 мг 2 раза в день

— амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицином 500 мг 2 раза в день

— амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазолом 400 мг 3 раза в день

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

— тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день

Однонедельная «квадро» — терапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков: блокатор Н + К + -АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с:

— препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с:

— тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.

Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов H2-рецепторов гистамина

Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут + амоксициллин 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) + метронидазолом 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней)

Ранитидин-висмут-цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день + метронидазолом 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

Правила применения антигеликобактерной терапии:

Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролитам).

Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

При появлении бактерии в организме больного спустя год после лечения это следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц приводит:

к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;

значительному снижению рецидивов язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

гистологической ремиссии мальтомы желудка;

возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке инфицированных лиц представляет собой труднейшую задачу клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

Неадекватное и / или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Ни одна из вышеприведенных схем не приводит к 100% эрадикации, схемы постоянно модифицируются, дополняются и заменяются на более совершенные.

Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) проникает в желудочную слизь, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся вне досягаемости других антибактериальных средств. Критерием антигеликобактерного действия для препаратов висмута является их способность подавлять адгезию Helicobacter pylori.

По данным многочисленных западных исследований, при достижении эрадикации Helicobacter pylori рецидивы язвенной болезни почти прекращаются, а такие угрожающие жизни осложнения, как прободение и кровотечение, наблюдаются редко. Реинфекция у взрослых после эрадикации Helicobacter pylori регистрируется в западноевропейской популяции на уровне 1% в год (не считая передачу с эндоскопом), т.е. ничтожно мала.

Если бактерию Helicobacter pylori уничтожить не удается, частота рецидивов остается на прежнем уровне.

Критерии постановки диагнозов (гипертоническа болезнь, стенокардия, инфаркт, гастрит, язва)

Гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь диагностируется путем исключения симптоматических (вторичных) артериальных гипертензий. В диагнозе необходимо отразить стадию заболевания, наличие осложнении и заболевании, развитие которых связано с гипертонической болезнью.

Примеры формулировки диагноза.

1. Гипертоническая болезнь I стадии.

2. Гипертоническая болезнь II стадии. Ишемическая болезнь сердца Стенокардия напряжения II ф.к.

3. Гипертоническая болезнь III стадии. Ишемическая болезнь сердца Стенокардия напряжения III ф.к.Постинфарктный кардиосклероз. Сердечная недостаточность III степени (NYНА IVф.к.)

СТЕНОКАРДИЯ Диагноз. В диагнозе отражается характер стенокардии (покоя, напряжения), при стенокардии напряжения ее класс. Термины стабильная, нестабильная не выносятся в диагноз. Однако при нестабильной стенокардии в диагнозе обязательно должна быть отражена ее форма.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ф. к. по NYHA.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия Принцметала.

3. Ишемическая болезнь сердца. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия.

ИНФАРКТ. Диагноз основывается на анализе данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. В диагнозе отражается локализация инфаркта, его распространенность, осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ишемическая болезнь сердца Переднеперегородочный инфаркт миокарда 20.09.98. Фибрилляция сердца 21.09.98.

2. Ишемическая болезнь сердца. Задненижний инфаркт миокарда 10.10.98. Полная преходящая атриовентрикулярная блокада с 10.10.98. Временная кардиостимуляция (с 10.10.98 по 15.10.98). Хроническая сердечная недостаточность Ш ф. к. по NYHA.

ГАСТРИТ.При постановке диагноза хронический гастрит используются клинические данные, результаты эндоскопического исследования и ограниченно оценка функциональных показателей.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический гастрит типа В в фазе обострения, с умеренно выраженной атрофией, с секреторной недостаточностью, НР(+++),

2 Эрозивный гастрит, обострение. Желудочное кровотечение (дата). НР(-н-).

3. Хронический гастрит, тип А, ремиссия НР(-). Анемия АддисонаБирмера (дата). Диффузный полипоз тела желудка.

В повседневной практике могут использоваться как более развернутые, так и более лаконичные формулировки диагнозов, но основные вехи классификации должны всегда быть представлены.

В практической деятельности важно установить активность хронического гастрита. Она определяется прежде всего по выраженности клинической симптоматики (обострения) и подтверждается данными эндоскопии и морфологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка. При активном процессе имеет место выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки преимущественно лимфоцитами и нейтрофилами. Необходимо помнить, что клиническая активность хронического гастрита не всегда соответствует таковой по результатам прижизненного морфологического исследования.

ЯЗВА. Ведущим этапом распознавания ЯБ служит оценка жалоб и анамнестических сведений. Если больной указывает на острые боли в подложечной области, стихающие после еды или голодные и особенно ночные боли, изжогу и при этом определяется положительный симптом Менделя и локальное мышечное напряжение, то диагноз может быть с уверенностью установлен чисто клинически и без дополнительных методов исследования. Не следует забывать активно спросить больного о цвете стула (raalaeiia). Однако все же этот диагноз не будет наделен необходимой доказательностью. Последнее достигается лишь путем выявления язвы (симптом ниши) рентгенологически, а предпочтительнееэндоскопически. В комплекс первичного обследования должна быть включена реакция на скрытую кровь в кале (обычно по методу Грегерсена) после трехдневного назначения специальной диеты.

Принятые в литературе обозначения язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка по существу некорректны. Понятие язвенная болезнь подразумевает своего рода диатез со склонностью к повторному образованию пептических язв с разной локализацией. Отсюда более правильным представляется термин язвенная болезнь с локализацией язвы. Однако приведенные выше не во всем правильные обозначения, к сожалению, укоренились в журнальных статьях, монографиях и руководствах отечественных авторов.

Примеры формулировки диагноза:

1. Язва антрального отдела желудка. Желудочное кровотечение (дата).

2. Язва двенадцатиперстной кишки. Перидуоденит.

3. Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая форма с компенсированным дуоденальным стенозом в фазе ремиссии.

4. Субкардиальная каллезная язва желудка, персистирующее течение, в фазе клинической ремиссии.

Обе формулировки правомерны. Вероятно, в амбулаторной практике оправданы более краткие, лаконичные формулировки диагнозов, а в стационарах диагноз ЯБ Должен быть развернут и отражать все основные клинические параметры.

Какие бывают симптоматические гастродуоденальные язвы

Развернутая классификация симптоматических гастродуоденальных язв отсутствует, обычно выделяется только вид изъязвления:

  1. Стрессовые.
  2. Лекарственные.
  3. Эндокринные.
  4. Симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

Кроме того, принято различать и другие характеристики симптоматических гастродуоденальных язв:

Морфологическая характеристика изъязвления

  1. Эрозия.
  2. Острая язва.
  3. Хроническая язва.

Число дефектов слизистой оболочки

  1. Одиночные (1-3).
  2. Множественные (более 3).

Размеры язв (эрозий)

  1. Небольшие (менее 0,5 см).
  2. Средние (0,5-1 см).
  3. Крупные (1,1-3 см).
  4. Гигантские (более 3 см).

Локализация

  • кардия,
  • субкардиальный отдел,
  • тело желудка,
  • антральный отдел,
  • пилорический канал;
  • передняя стенка,
  • задняя стенка,
  • малая кривизна,
  • большая кривизна.

2. Двенадцатиперстная кишка

  • луковица,
  • постбульбарный отдел;
  • передняя стенка,
  • задняя стенка,
  • малая кривизна (верхняя стенка),
  • большая кривизна (нижняя стенка).

Осложнения.

  1. Кровотечение.
  2. Перфорация.
  3. Пенетрация.

При формулировке диагноза перед диагнозом симптоматической гастродуоденальные язвы следует указать характер заболевания или характер воздействия, вызвавших изъязвление.

Примерная формулировка диагноза

  • острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести;
  • ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (прием нестероидного противовоспалительного препарата — индоме-тацина) язвы передней стенки тела желудка;
  • атеросклероз брюшной аорты с резко выраженным стенозом чревной артерии и абдоминальным ишемическим синдромом; хроническая гигантская (4,5 см) язва малой кривизны тела желудка, пенетрирующая в малый сальник.

«Какие бывают симптоматические гастродуоденальные язвы» и другие статьи из раздела Заболевания желудка и 12-перстной кишки

База знаний студента. Реферат, курсовая, контрольная, диплом на заказ

Язвенная болезнь желудка — Медицина

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Ф.И.О. больного: Прокина Светлана Фадеевна

Диагноз клинический: язвенная болезнь желудка

Преподаватель: ассистент Борисова Л.В.

Куратор: Балацкий Д.В.

Группа крови 0 (I) Дата поступления

резус-фактор Rh+ 16.12.2003

Дата выписки Проведено койко-

Ф.И.О. Прокина Светлана Фадеевна

Возраст — 36 дата рождения — 25.01.62.

Место жительства – Алейский район, гор. Алейск, ул. Давыдова 104.

Место работы – Детский сад – 121 ст. Алейская.

Направлен: поликлиника № 1, планово.

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь желудка.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка.

Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.

Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.

Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.

Госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году – нет.

Побочное действие лекарств – нет.

ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ — 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет. Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются 2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации не имеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку, чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках и ногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку, поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – на боли в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности и интенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет Нервная система — головные боли давящего характера в затылочной и обеих теменных областях, возникают после эмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельно через 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела, проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут, возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат — на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, сердечно-сосудистая и нервная система.

ANAMNESIS MORBI. Время появления первых симптомов не помнит, около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этого года, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена в поликлинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка 15.12.03., и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.

ANAMNESIS VITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла и развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое

училище в Кемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает в детском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственное хозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установились через ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинский аборт, течение без осложнений. Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимое лечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение не проводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились. Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов – нет. Алкоголь употребляет редко, не курит, других вредных привычек нет. Наследственность:

Легенда: I1 – Дедушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I2 – Бабушка по материнской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка по отцовской линии — состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 – тетя по материнской линии — состояние здоровья не знает. II2 – мать — здорова. II3 – отец – рак мочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 — тетя по отцовской линии – здорова. III1 – брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь – здорова. IV2 – дочь – здорова.

Вывод: Работа связана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственность отягощена по онкопатологии.

STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в II межреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямке Моренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберье справа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве на уровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, в подлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.

II мр по средне- ясный легочный ясный легочный

надключич. ямка ясный легочный ясный легочный

ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный

подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный

Ссылка на основную публикацию